Calcium – Definition, Synthese, Resorption, Transport und Verteilung

Calcium ist ein chemisches Element mit dem Elementsymbol Ca und der Ordnungszahl 20. Es gehört zur Gruppe der Erdalkalimetalle und ist das fünfthäufigste Element der Erde [14].

Calcium stellt ein für den Menschen essentiellen (lebensnotwendigen) Mineralstoff dar und tritt im Organismus ausschließlich als zweiwertiges Kation auf (Ca2+) [26].

Resorption

Nahrungsgebundenes Calcium muss zunächst durch die Verdauungssäfte im Gastrointestinaltrakt (Magen-Darm-Trakt) freigesetzt werden, um anschließend im Dünndarm, vornehmlich im Duodenum (Zwölffingerdarm) und proximalen Jejunum (oberer Leerdarm), resorbiert (aufgenommen) werden zu können [2, 14, 26]. Die Resorption erfolgt bei niedriger bis normaler Calciumzufuhr transzellulär (Stofftransport durch die Epithelzellen des Darms) durch einen aktiven Mechanismus nach der Sättigungskinetik und bei hoher Zufuhr zusätzlich parazellulär (Stofftransport durch die Zwischenräume der Darmepithelzellen) mittels passiver Diffusion entlang eines elektrochemischen Gradienten [14].
Die passive intestinale Aufnahme, die im gesamten Darmtrakt einschließlich dem Colon (Dickdarm) stattfindet, ist im Vergleich zum aktiven Resorptionsmechanismus lange nicht so effektiv, weshalb die absorbierte Gesamtmenge mit steigender Calciumdosis absolut zwar steigt, relativ jedoch sinkt [17].
Während die aktive transzelluläre Calciumabsorption durch Parathormon (PTH, ein in der Nebenschilddrüse synthetisiertes Peptidhormon) beziehungsweise Calcitriol (physiologisch aktive Form von Vitamin D3, 1,25-Dihydroxylcholecalciferol, 1,25-(OH)2-D3) reguliert wird, bleibt die passive parazelluläre Diffusion von den aufgeführten Hormonen unbeeinflusst [7]. Auf die Regulation der transepithelialen Calciumresorption durch PTH beziehungsweise Calcitriol wird an unterer Stelle näher eingegangen.

In den Enterozyten (Zellen des Dünndarmepithels) wird Calcium an ein spezifisches calciumbindendes Carrier- (Transport-)Protein gebunden, das den Namen Calbindin trägt und Calcium durch die Enterozyten zur basolateralen (dem Darminneren abgewandten) Zellmembran transportiert. 1,25-(OH)2-D3 führt rezeptorvermittelt zur Stimulation der intrazellulären (innerhalb der Zelle stattfindenden) Expression von Calbindin [12]. Mit Hilfe einer transmembranen Ca2+-ATPase (unter Energie- beziehungsweise Adenosintriphosphat (ATP)-Verbrauch arbeitendes Transportsystem) und einem Ca2+/3 Na+-Austauschcarrier (durch einen Na+-Gradienten angetriebener Calciumtransporter) gelangt Calcium in die Blutbahn [3, 14].

Die Absorptionsrate von Calcium ist von einer Vielzahl von Faktoren abhängig und schwankt zwischen 15 und 60 % [14]. Die Calciumabsorption zeigt nach dem Säuglingsalter die höchste Effektivität in der Pubertät (~ 60 %), um danach auf 15-20 % im Erwachsenenalter abzusinken [1, 22, 25].

Folgende Faktoren hemmen die Calciumresorption, unter anderem durch Komplexbildung [3, 14, 17, 26, 29]:

  • Oxalsäure – in Rhabarber, Spinat, Sternfrüchten, Kakao etc.
  • Phytinsäure – in Getreidekleie etc.
  • Phosphorsäure – in Wurstwaren, Schmelzkäse, Softdrinks etc.; ein Calcium-Phosphat-Verhältnis in der Nahrung von 1:1,0-1,2 gilt als optimal
  • Gerbsäure – in Kaffee, schwarzen Tee und einigen Kräutertees
  • Ballaststoffe mit hohem Uronsäureanteil – in Vollkornprodukten, Obst und Gemüse etc.
  • Schlecht- beziehungsweise nicht-resorbierbare Zucker und Zuckeraustauschstoffe, wie Sorbit in Senf, Mayonnaisen etc.
  • (Langkettige gesättigte) Fettsäuren, wie Stearinsäure in Tier- und Pflanzenfett

Folgende Faktoren fördern die Calciumresorption [3, 14, 17, 26, 29]:

  • Gleichzeitige Aufnahme von Calcium mit Lebensmitteln
  • Verteilung auf mehrere Einzeldosen am Tag
  • 1,25-Dihydroxylcholecalciferol (1,25-(OH)2-D3) – stimuliert die intrazelluläre Calbindinsynthese
  • Leicht resorbierbare Zucker, wie Lactose (Milchzucker)
  • Milchsäure
  • Citronensäure
  • Aminosäuren
  • Caseinphosphopeptide
  • Nicht-resorbierbare Kohlenhydrate, wie Inulin, Fructooligosaccharide und Lactulose, die im Ileum (unterer Dünndarmabschnitt) und Colon (Dickdarm) bakteriell zu kurzkettigen Fettsäuren fermentiert werden → der hierdurch bedingte Abfall des pH-Wertes im Darmlumen führt zu einer erhöhten Freisetzung von gebundenem Calcium, sodass mehr freies Calcium für die passive Resorption zur Verfügung steht

Während der Schwangerschaft ist die Calciumabsorption gesteigert – vermittelt durch PTH beziehungsweise Calcitriol –, um dem täglichen Calciumtransfer über die Plazenta (Mutterkuchen) zum Fetus (Ungeborenen), der im 3. Trimester (Schwangerschaftsdrittel) durchschnittlich 250 mg beträgt, Rechnung zu tragen. Neben der erhöhten intestinalen (darmbezogene )Calciumaufnahme wird der Mehrbedarf der schwangeren Frau durch eine vermehrte Calciumfreisetzung aus dem Skelett nach dem 1. Trimester gedeckt. Im Vergleich zu Schwangeren werden bei der stillenden Frau die Calciumverluste mit der Milch, die zwischen 250 und 350 mg/Tag liegen, allein durch eine erhöhte Calciummobilisierung aus dem Knochen kompensiert, was nach einer sechsmonatigen Stillzeit zu einem Knochenmassenverlust von 5 % führt. Innerhalb von 6-12 Monaten nach dem Abstillen kommt es jedoch, unabhängig von der Gabe von Calciumsupplementen, zur Wiederherstellung der Knochensubstanz – vorausgesetzt die Calciumfzufuhr ist ausreichend [7, 17, 24].

Transport und Verteilung im Körper

Der Calciumgehalt des menschlichen Körpers beträgt bei Geburt circa 25-30 g (0,8 % des Körpergewichts) und im Erwachsenenalter etwa 900-1.300 g (bis 1,7 % des Körpergewichts). Etwa 99 % des gesamten Körpercalciums befindet sich extrazellulär (außerhalb der Zellen) im Skelettsystem, einschließlich der Zähne, wo es überwiegend in gebundener Form als ungelöstes Calciumphosphat beziehungsweise Hydroxyapatit (Ca10(PO4)6(OH)2) eingelagert ist [2, 3, 13, 29]. Im Knochen macht Calcium circa 39 % des Gesamtmineralstoffgehaltes aus [29]. Nur knapp 1 % der Gesamtkörpermasse an Calcium ist in anderen Körpergeweben (~ 7 g) und Körperflüssigkeiten (~ 1 g) lokalisiert [7]. Der intrazelluläre Calciumgehalt ist somit 10.000-fach niedriger als der extrazelluläre Calciumanteil [7, 14].

Um den Konzentrationsgradienten zwischen dem extra- und intrazellulären Calcium aufrechtzuerhalten, ist die Zellmembran unter Ruhebedingungen weitestgehend impermeabel (undurchlässig) für Calcium. Zusätzlich existieren transmembrane Pumpen- beziehungsweise Transportsysteme, wie Ca2+-ATPasen (unter ATP-Verbrauch arbeitende Ca2+-Transporter) und Ca2+/3 Na+-Austauschcarrier (durch einen Na+-Gradienten angetriebene Ca2+-Transporter), die Calcium aus der Zelle befördern [2]. In den Membranen des endoplasmatischen Retikulums (ER, reich verzweigtes Kanalsystem flächiger Hohlräume in eukaryotischen Zellen) befinden sich spezifische Ca2+-ATPasen, sogenannte SERCAs (sarco-/endoplasmatic Reticulum Ca2+-ATPases), die Calcium sowohl aus dem Zytosol in das ER pumpen – intrazelluläre Speicherung – als auch den Mineralstoff nach Stimulation der Zelle mit entsprechenden calciummobilisierenden Stimuli zurück in das Zytosol für zelluläre Funktionen transportieren können [2].

Im Blut lassen sich drei verschiedene Calciumfraktionen unterscheiden. Ionisiertes, freies Calcium bildet mit rund 50 % den größten Anteil, gefolgt von Protein- (Albumin-, Globulin-) gebundenem Calcium (40-45 %) und mit niedermolekularen Liganden, wie Citrat, Phosphat, Sulfat und Bicarbonat, komplexiertes Calcium (5-10 %) [2, 3, 7, 13, 14, 19, 26]. Sowohl Proteinmangelzustände als auch pH-Wert-Verschiebungen beeinflussen das Verhältnis der Calciumfraktionen zueinander. So führt beispielsweise eine Azidose (Blut-pH < 7,35) zu einer verminderten und eine Alkalose (Blut-pH > 7,45) zu einer vermehrten Proteinbindung des Serumcalciums, wodurch der Anteil des freien, ionisierten Calciums im Serum entsprechend zu- beziehungsweise abnimmt – um circa 0,21 mmol/l Ca2+ pro pH-Einheit [2, 3, 14, 26].

Die ionisierte, freie Calciumfraktion (1,1-1,3 mmol/l) stellt die biologisch aktive Form dar und wird homöostatisch durch Parathormon, 1,25-(OH)2-D3 und Calcitonin (ein in den C-Zellen der Schilddrüse synthetisiertes Peptidhormon) kontrolliert (siehe unten). So wird die Gesamtcalciumkonzentration im Serum in einem relativ engen Bereich (2,25-2,75 mmol/l) konstant gehalten [3, 7, 13, 14, 26].

Ausscheidung

Calcium wird überwiegend mit dem Urin und den Fäzes (Stuhl) und geringfügig mit dem Schweiß ausgeschieden [7].

Die renal (nierenbezogene) eliminierte Calciummenge beträgt unter normalen Bedingungen weniger als 4 mg/kg Körpergewicht und Tag beziehungsweise weniger als 300 mg/Tag bei Männern und weniger als 250 mg/Tag bei Frauen. Die renale Calciumausscheidung resultiert aus der glomerulären Filtration und tubulären Reabsorption (Rückresorption durch die Nierenkanälchen), die im proximalen Tubulus (Hauptstück der Nierenkanälchen) passiv und im distalen Tubulus (Mittelstück der Nierenkanälchen) aktiv – kontrolliert durch PTH, 1,25-(OH)2-D3 und Calcitonin – erfolgt und mehr als 98 % der filtrierten Menge ausmacht [15]. Dies verdeutlicht, dass die Niere bei der Calciumhomöostase beziehungsweise der Aufrechterhaltung eines konstanten Calcium-Serumspiegels eine entscheidende Rolle spielt.

Folgende Faktoren fördern die renale Calciumausscheidung:

  • Steigerung der oralen Calciumaufnahme, zum Beispiel durch Zufuhr von Supplementen (z. B. Nahrungsergänzungsmittel) [23]
  • Koffein – in Kaffee, grünen und schwarzen Tee etc. [21, 26]
  • Natrium – als Bestandteil von Kochsalz (Natriumchlorid, NaCl); pro 2 g Nahrungsnatrium gehen 30-40 mg Calcium mit dem Urin verloren [17, 23, 26]
  • Erhöhte Proteinzufuhr – sowohl tierisches als auch pflanzliches Protein; 1 g Protein steigert die renale Calciumausscheidung um 0,5-1,5 mg [17, 30]
  • Erhöhte Phosphatzufuhr – in Wurstwaren, Schmelzkäse, Softdrinks etc.; ein Calcium-Phosphat-Verhältnis in der Nahrung von 1:1,0-1,2 gilt als optimal [17, 26]
  • Erhöhte Alkoholaufnahme [26]
  • Chronische Azidose (Blut-pH < 7,35) [9]

Die idiopathische Hypercalciurie (unphysiologisch hohe Calciumkonzentration im Urin, > 4 mg Calcium/kg Körpergewicht/Tag) beruht auf einer genetischen Abnormalität mit unterschiedlicher Ausprägung, bei der die Ursache unbekannt ist – absorptiv (den Darm betreffend), renal (die Nieren betreffend) oder ernährungsabhängig. Personen mit idiopathischer Hypercalciurie, die im Vergleich zu Gesunden ein erhöhtes Risiko für eine Urolithiasis (Bildung von Nierensteinen) aufweisen, zeigen eine höhere Salzsensitivität (Synonyme: Salzempfindlichkeit; Kochsalzsensitivität; Kochsalzempfindlichkeit) als Menschen mit normalem Nierensteinrisiko [8, 21]. Eine Kochsalz- und Proteinrestriktion führt bei hypercalciurischen Patienten zur Normalisierung der renalen Calciumausscheidung [4].

In den Gastrointestinaltrakt (Magen-Darm-Trakt) sezerniertes (abgesondertes) Calcium unterliegt zu 85 % der intestinalen Reabsorption (Rückresorption). Die restlichen 15 % (18-224 mg/Tag) gehen mit den Fäzes (Stuhl) verloren [7].

Die Calciumverluste mit dem Schweiß werden auf 4-96 mg/Tag geschätzt, wobei die obligatorischen Verluste zwischen 3 und 40 mg/Tag betragen [10].

Hormonelle Regulation der Calcium-Homöostase

Da Calcium im menschlichen Organismus bei einer Reihe lebenswichtiger Funktionen eine zentrale Rolle spielt, ist die Aufrechterhaltung der extrazellulären ionisierten, freien Calciumkonzentration von wesentlicher Bedeutung [2, 3, 5, 19, 26]. Das ionisierte, freie Serumcalcium steht mit den unterschiedlichen Calciumkompartimenten – Knochen, Dünndarm, Niere – in wechselseitiger Beziehung und wird durch ein komplexes hormonelles Regelsystem in engen Grenzen konstant gehalten [2, 5].

An der Regulation des Calciumstoffwechsels sind folgende Hormone beteiligt [2, 14]:

  • Parathormon
  • Calcitriol (1,25-Dihydroxylcholecalciferol, 1,25-(OH)2-D3)
  • Calcitonin

Die aufgeführten Hormone beeinflussen die intestinale Calciumresorption, die renale Calciumausscheidung und die Calciumfreisetzung beziehungsweise -aufnahme in die Knochen [2, 3, 7, 19, 26]. Bei geringgradigen Abweichungen der extrazellulären freien Calciumkonzentration reichen in der Regel die intestinalen und renalen Kompensationsmechanismen aus. Erst bei Versagen dieser Regulationsmechanismen kommt es zur Freisetzung von Calcium aus dem Skelett und damit zu einem Verlust an Knochenmasse, der mit einer Schwächung der mechanischen Stabilität des Knochens einhergeht [2].

Veränderungen der extrazellulären freien Calciumkonzentration werden über spezifische Membranproteine, sogenannte Calciumsensoren, wahrgenommen, die zur Superfamilie der G-Protein-gekoppelten 7-fach membrangängigen Rezeptoren gehören [2]. Calciumspezifische Rezeptoren werden hauptsächlich von Nebenschilddrüsenzellen, die calciumabhängig PTH freisetzen, von den C-Zellen der Schilddrüse, die calciumabhängig Calcitonin sezernieren, sowie von Nierenzellen, die das aktive 1,25-(OH)2-D3 calciumabhängig synthetisieren, exprimiert [2, 6]. Daneben können Calciumsensoren auch auf einer Reihe weiterer Zelltypen, wie Osteoklasten (knochenabbauende Zellen) und Enterozyten (Darmepithelzellen), nachgewiesen werden [6]. Es wird angenommen, dass über die calciumsensiblen Rezeptoren eine calciumabhängige Modulation (Erhöhung) der Wirkung der Hormone PTH, Calcitriol und Calcitonin auf der Ebene der Zielzellen – Knochen-, Dünndarm-, Nierenzellen – erfolgt [5].

Extrazelluläre freie Calciumkonzentration niedrig – Parathormon und Calcitriol

Bei einem Abfall des Calcium-Serumspiegels – infolge einer ungenügenden Zufuhr oder erhöhten Verlusten – wird PTH in den Nebenschilddrüsenzellen vermehrt synthetisiert (gebildet) und in die Blutbahn sezerniert (abgesondert). PTH gelangt zur Niere und stimuliert dort die Expression der 1-alpha-Hydroxylase und damit die Synthese des 1,25-(OH)2-D3, der biologisch aktiven Form von Vitamin D [2, 3, 7, 13, 14].

Am Knochen stimulieren PTH und 1,25-(OH)2-D3 die Aktivität der Osteoklasten, die zur Resorption (Abbau) von Knochensubstanz führen. Calcium wird in der Folge aus dem Knochen freigesetzt und in den Extrazellulärraum abgegeben. Da Calcium in Form von Hydroxyapatit (Ca10(PO4)6(OH)2) im Skelettsystem eingelagert ist, werden zugleich Phosphationen aus den Knochen mobilisiert – enge Korrelation (Beziehung) des Calcium- und Phosphatstoffwechsels [2, 14, 17].

An der Bürstensaummembran des proximalen Dünndarms fördert Calcitriol sowohl die aktive transzelluläre Calciumabsorption und Phosphatresorption als auch den Transport von Calcium und Phosphat in den Extrazellulärraum [2, 3, 7, 13, 14, 26].

In der Niere erhöht PTH die tubuläre Calciumreabsorption, während die tubuläre Rückresorption von Phosphat gehemmt wird. Schließlich kommt es zu einer gesteigerten renalen Ausscheidung von Phosphat, welches sich durch Mobilisation von Calciumphosphat aus dem Knochen und Resorption aus dem Darm vermehrt angesammelt hat. Durch den Abfall des Phosphat-Serumspiegels wird zum einen das Ausfallen von Calciumphosphat im Gewebe verhindert und zum anderen die Calciumfreisetzung aus dem Knochen stimuliert – zugunsten der Calcium-Serumkonzentration [2, 14, 17, 26].

Das Resultat der Effekte von PTH und Calcitriol auf die Calciumbewegungen zwischen den einzelnen Kompartimenten bei geringem Calcium-Serumspiegel ist eine Zunahme beziehungsweise Normalisierung der extrazellulären freien Calciumkonzentration [2, 14].

Längerfristig erhöhte 1,25-(OH)2-D3-Serumspiegel führen zur Hemmung der PTH-Synthese und der Proliferation (Wachstum und Vermehrung) von Nebenschilddrüsenzellen – negative Rückkopplung. Dieser Mechanismus verläuft über die Vitamin D3-Rezeptoren der Nebenschilddrüsenzellen. Besetzt Calcitriol diese für sich spezifischen Rezeptoren, kann das Vitamin auf den Stoffwechsel des Zielorgans Einfluss nehmen [2, 3, 7].

Extrazelluläre freie Calciumkonzentration hoch – Calcitonin

Eine Zunahme des extrazellulären ionisierten Calciums veranlasst die C-Zellen der Schilddrüse, vermehrt Calcitonin zu synthetisieren und zu sezernieren (abzusondern). Calcitonin hemmt am Knochen die Aktivität der Osteoklasten und damit den Abbau von Knochengewebe, wodurch die Calciumeinlagerung in das Skelett gefördert wird. Zugleich stimuliert das Peptidhormon die renale Calciumausscheidung. Über diese Mechanismen führt Calcitonin zur Senkung der Calcium-Serumkonzentration [2, 3, 14, 17].

Calcitonin stellt einen direkten Antagonisten (Gegenspieler) zum PTH dar. So wird bei Erhöhung des extrazellulären freien Calciums die Synthese und Ausschüttung von PTH aus der Nebenschilddrüse und die PTH-induzierte renale 1,25-(OH)2-D3-Produktion herabgesetzt. Daraus resultiert eine verminderte Mobilisierung von Calciumphosphat aus dem Knochen, eine reduzierte intestinale Calciumresorption und eine erniedrigte tubuläre Calciumreabsorption und somit eine gesteigerte Calciumausscheidung über die Nieren. Das Ergebnis ist – entsprechend zum Wirkmechanismus von Calcitonin – ein Abfall der extrazellulären freien Calciumkonzentration und die Normalisieurng des Calcium-Serumspiegels [2, 3, 7, 17, 19, 26].

Calciumbilanz

Die Calciumbilanz ist abhängig vom Lebensalter. Während der Wachstumsphase im Kindes- und Jugendalter besteht – unter Voraussetzung einer ausreichenden Calciumzufuhr – eine positive Calciumbilanz, wobei mehr Calcium vom Körper aufgenommen als über die Nieren und den Darm eliminiert wird. Durch die gesteigerte Aktivität der Osteoblasten (knochenbildende Zellen) kommt es zu einer erhöhten Einlagerung von Calcium in die Knochensubstanz und somit zu einer erhöhten Calciumspeicherung [2, 7].

Die maximale Knochenmineralstoffmasse beziehungsweise höchste Knochendichte – peak bone mass – wird überwiegend in der Adoleszenz und dem jungen Erwachsenenalter erworben. So weisen Mädchen beziehungsweise Frauen bis zum Alter von 16,9 ± 1,3 Jahren etwa 90 % und bis zum Alter von 26,2 ± 3,7 Jahren etwa 99 % des Gesamtmineralstoffgehaltes des Skeletts auf [28]. Bei Jungen beziehungsweise Männern ist eine Verzögerung um circa 1,5 Jahre zu beobachten [20]. In der Regel ist etwa bis zum 30. Lebensjahr die peak bone mass erreicht [2, 13, 14, 28].
Der Knochenmineralstoffgehalt charakterisiert die eigentliche Knochenstärke nur unzureichend. Vielmehr wird diese durch Faktoren, wie körperliche Aktivität, Muskelmasse, Körperbau und -größe, bestimmt [27].

Ab dem 30. Lebensjahr besteht über mehrere Lebensjahrzehnte hinweg eine ausgeglichene Calciumbilanz, wobei die vom Körper aufgenommene Menge an Calcium mit dem renal und fäkal ausgeschiedenen Calciumanteil korreliert. So werden beispielsweise bei einer Calciumzufuhr von 1.000 mg circa 200 mg resorbiert und etwa 200 mg über die Nieren eliminiert, während 250-500 mg im Rahmen von Umbauprozessen aus dem Knochen freigesetzt und rückresorbiert werden [2]. Damit die Calciumbilanz nicht negativ wird, sollte auf eine ausreichende Calciumzufuhr über die Nahrung geachtet werden.

Trotz eines ausgeglichenen Calciumstoffwechsels nimmt die Knochendichte ab dem 30. Lebensjahr kontinuierlich ab. Bei gesunden Menschen beträgt der Verlust an Knochenmineralstoffmasse etwa 1 % pro Jahr [13]. Ursache für den Knochenmassenverlust mit zunehmendem Alter ist die gesteigerte Tätigkeit der Osteoklasten (knochenabbauende Zellen), was mit einem verstärkten Abbau von Knochengewebe und einer erhöhten Calciumfreisetzung aus dem Knochen einhergeht. Schließlich wird mehr Calcium mit dem Urin und den Fäzes ausgeschieden als vom Dünndarm und Knochen aufgenommen. Ältere Menschen weisen daher eine negative Calciumbilanz auf [2, 13, 16].

Insbesondere nimmt bei Frauen nach der Menopause (Klimakterium; Wechseljahre  der Frau) aufgrund des veränderten Östrogenstatus die Knochenmasse zunehmend ab [13]. Studien zur Folge konnte bei weiblichen Personen ein Beginn des Verlustes an Knochen- und Mineralstoffsubstanz am Oberschenkelhals ab dem 37. Lebensjahr und an der Wirbelsäule ab dem 48. Lebensjahr beobachtet werden [16]. Postmenopausale Frauen sind demnach einem erhöhten Risiko ausgesetzt, an Osteoporose (Knochenschwund) zu erkranken [13]. Je niedriger die "peak bone mass", desto höher das Osteoporoserisiko [13].
Untersuchungen an postmenopausalen Frauen haben ergeben, dass die Höhe der oralen Calciumaufnahme eng mit dem Risiko für Hüftfrakturen verknüpft ist. Eine Calciumgabe von 800-1.000 mg/Tag führte bei den Probanden zu einer reduzierten Osteoklastenaktivität, wodurch der Knochenabbau beziehungsweise der Knochenmassenverlust aufgehalten und die Frakturhäufigkeit vermindert werden konnte [11, 18].

Des Weiteren wurden die folgenden Fachbücher für die Verfassung dieses Artikels herangezogen [31, 32].

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Autoren: Dr. med. Werner G. Gehring
Letzte Aktualisierung: 07.06.2024

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